La chirurgie secondaire du nez

Après une ou plusieurs rhinoplasties, la chirurgie esthétique du nez est toujours plus délicate. Les difficultés causées par les modifications parfois importantes liées aux interventions précédentes (résections excessives, asymétries ou fractures des cartilages, défects osseux, brides ou perforations muqueuses) rendent le choix d’un chirurgien spécialiste du nez primordial. Si l’objectif d’une rhinoplastie secondaire est de corriger un échec, il est primordial de ne pas l’aggraver. 

Défauts mineurs

Selon les séries, de tels défauts sont observés dans 5 à 20% des cas. Il peut s’agir d’une déviation minime de l’arête du nez, d’une discrète dépression localisée, d’une minuscule saillie cartilagineuse ou osseuse palpée sous la peau au niveau du dorsum, ou encore d’une légère asymétrie des narines sur la vue basale. Ces défauts sont généralement extrêmement discrets mais ils peuvent parfois gêner le patient dont le sens d’observation est beaucoup plus aigu après l’intervention. Dans certains cas, il arrive même qu’un patient ne découvre qu’après l’intervention un petit défaut qui existait pourtant déjà avant la rhinoplastie. Par exemple, il n’est pas rare qu’un patient remarque une très légère déviation de son nez après la résection d’une bosse importante. Cette déviation était pourtant déjà présente avant mais l’attention du patient était focalisée sur la bosse. 

De tels défauts peuvent être corrigés une fois que l’oedème a totalement disparu, entre six et neuf mois. Selon la nature des corrections à effectuer, la retouche aura lieu sous anesthésie locale ou générale.

Défauts importants 

Les echecs de rhinoplasties peuvent être liés à des fautes techniques ou des erreurs de jugement de la part du chirurgien, mais également à des phénomènes de fibroses et de rétractions cicatricielles parfois imprévisibles. Leurs conséquences sont plus ou moins importantes et leurs corrections plus ou moins difficiles. Pour de telles corrections, il est fortement recommandé de s’adresser à un chirurgien spécialiste de la chirurgie plastique du nez.

Ces défauts importants sont souvent liés à des résections excessives irrégulières au niveau du dorsum nasal et/ou à des pertes de soutien de la pointe, du tiers moyen et des ailes du nez. Allant du simple aspect de "nez refait", artificiel, manquant de naturel, jusqu’à de véritables déformations du nez entravant la vie sociale du patient, ces échecs sont généralement vécus comme des drames par les patients. Une écoute et une attention toute particulière doit leur être réservée.

Il est préférable d’attendre que le processus de cicatrisation soit achevé et que la peau ait retrouvé une certaine souplesse pour réintervenir (un délai de un an est en général nécessaire). Le plus souvent, des greffes cartilagineuses seront utilisées pour redonner au nez une anatomie normale et harmonieuse. Ces greffes seront prélevées sur la cloison nasale si celle ci a été épargnée lors des précédentes opérations, derrière l’oreille, ou parfois sur d’autres sites (cartilage costal). Plus rarement, il peut être nécessaire de prélever de l’os afin de corriger une déformation majeure sur la partie supérieure du nez (os pariétal, os iliaque).

Les défauts observés sont nombreux et peuvent s’associer les uns aux autres.

Ensellure

Une ensellure est une dépression de l’arête nasale. Elle peut être liée à un traumatisme de la pyramide nasale ou à une résection excessive de la bosse et peut intéresser la totalité de l’arête ou seulement la partie inférieure cartilagineuse située au dessus de pointe du nez. Sur le profil, le dorsum nasal est enfoncé et de face il peut apparaître une déformation en "V" inversé caractérisque des nez refaits.

La correction chirurgicale consiste à combler le défect en repositionnant les éléments déplacés et en reconstruisant l’arête manquante avec des greffes qui peuvent être disposées en une ou plusieurs épaisseurs en fonction de l’importance de l’enfoncement.

Ensellure nasale suite à une résection excessive de bosse. Rhinoplastie secondaire avec correction par greffe de cartilage.

Bec de corbin

Il est classiquement décrit comme une "convexité avant la pointe", c’est à dire un aspect de "boule" du tiers inférieur du nez sur une vue de profil. Au lieu d’être droite, la partie inférieure de l’arête est arrondie et se prolonge avec la pointe du nez sans que les angles de la pointe ne soient marqués.

Il peut être lié à une insuffisance de résection de cartilage du septum (corbin cartilagineux) ou, au contraire, à un exces de résection de cartilage septal lorsque la peau est très épaisse ou en excès (corbin cutané). Cette différence est primordiale à connaître et à diagnostiquer car le traitement est radicalement opposé. Un corbin cartilagineux devra bénéficier d’un complément de résection de cartilage alors qu’un corbin cutané sera souvent greffé pour éviter que l’excédent cutané ne se place à nouveau en boule.

Nez de corbin typique. Rhinoplastie secondaire : résection complémentaire du septum nasal.		Nez de corbin associé à une ensellure dans la partie haute du nez. Rhinoplastie secondaire : complément de résection en bas et greffe cartilagineuse en haut.

Le "V" inversé

Il correspond a une interruption des lignes latérales du nez dessinant un "V" inversé à la partie moyenne du nez sur une vue de face. Il s’agit d’un défaut relativement fréquent favorisé par une désinsersion ou une résection trop importante des "cartilages triangulaires" du nez (cartilages de la partie moyenne du nez). Cette déformation est souvent associée à une ensellure de l’arête nasale et peut être responsable d’une gène respiratoire lors de l’inspiration. En effet, ces cartilages jouent le rôle d’un ressort empêchant la face latérale du nez de se collaber lors de l’inspiration.

La correction de cette déformation nécessite un repositionnement de ces cartilages triangulaires et, le cas échéant, des greffes cartilagineuses. Elle améliorera souvent la respiration nasale du patient.

V inversé typique. Rhinoplastie secondaire avec correction des déformation par repositionnement des éléments et greffe.

Les déformations de la pointe du nez

La forme de la pointe du nez est définie par les "cartilages alaires" et la partie inférieure du septum nasal. Ces structures sont fines, fragiles, et liées les unes aux autres par des systèmes d’attache. De multiples déformations et asymétries de la pointe du nez peuvent être la conséquence de résections excessives ou asymétriques, d’interruptions de continuité de ces cartilages, de déplacements secondaires d’éventuelles greffes cartilagineuses utilisées lors de la première rhinoplastie, mais également de phénomènes de rétractions et de fibroses cicatricielles parfois imprévisibles.

L’objectif de la rhinoplastie secondaire sera de rendre à la pointe une certaine symétrie et de repositionner ces cartilages de façon à retrouver des proportions et des angles de divergence harmonieux et naturels. Ce travail complexe et méticuleux sera effectué grace à des sutures et/ou des greffes et nécessitera, de façon systématique, la réalisation d’une voie ouverte. En effet, l’exposition optimale des cartilages de la pointe ne sera obtenu qu’au prix d’une petite cicatrice sur la columelle. Cette cicatrice est extrêmement discrète et placée de telle façon qu’elle ne se voit pas.

Patiente présentant une interruption et un affaissement du cartilage alaire responsable d’un collapsus des ailes narinaires (prédominant à droite) suite à une première rhinoplastie. Rhinoplastie correctrice avec greffes cartilagineuses.

Où sont les cicatrices d’une rhinoplastie ?

De façon systématique, le chirurgien aura besoin de réaliser des incisions à l’intérieur des narines ("voie fermée"). En outre, très souvent, une incision supplémentaire au niveau de la columelle (partie du nez située entre les deux narines) sera nécessaire (’voie externe")

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