A qui s'adresse la rhinoplastie ?

La rhinoplastie est l’intervention de chirurgie esthétique du nez. Elle a pour objectif de corriger une disgrace du nez qui impacte le patient sur le plan psychologique. Ce n’est donc pas la forme du nez en elle même qui fait l’indication d’une rhinoplastie, mais plutôt les conséquences psychologiques de celle ci. Il est d’ailleurs interessant de constater que, d’une façon générale, plus la force du complexe est grande, plus les chances de succès de cette intervention sont elevées. 

En matière de rhinoplastie primaire, les principales demandes sont la suppression d’une bosse, le racourcissement d’un nez long (souvent associé à une pointe plongeante, notamment lors du sourire), le recul d’un nez trop projeté, la correction d’un nez asymétrique ou dévié, l’affinement d’un nez trop large au niveau osseux ou au niveau de la pointe, la diminution de la taille des narines. 

Rhinoplastie primaire chez le patient jeune

Sauf exception (syndrome malformatif), une rhinoplastie ne peut pas être effectuée avant l’adolescence. En effet, les os et les cartilages du nez n’ont pas encore atteint leur taille et leur forme définitive. On peut d’ailleurs remarquer que l’immense variété de type de nez ne se révèle qu’à partir de cet âge là. Rares sont les enfants qui présentent une bosse nasale, une déviation importante du nez ou une déformation de la pointe.

En revanche, en fonction de la croissance, elle peut être effectuée dès l’âge de 15-16 ans, surtout lorsqu’il existe une déviation de la cloison ou une déformation importante du nez avec retentissement psychologique. Réalisée tôt, une rhinoplastie pourra parfois aider la jeune personne dans sa vie sociale.

Les rhinoplasties chez les mineurs nécessitent bien entendu de s’entretenir longuement avec ses parents également. L’importance du complexe du patient doit être déterminée ainsi que les attentes que les uns et les autres placent dans la chirurgie. La demande doit venir exclusivement du patient lui même, et non d’une pression familiale. Un accord parental devra être signé par les deux parents.

Rhinoplastie esthétique chez une jeune-fille de 19 ans

Rhinoplastie primaire chez le sujet plus âgé

Passé soixante ans, le principal motif de consultation des patients est un nez trop long avec une pointe tombante. Avec le temps, on observe une diminution de l’élasticité de la peau et un affaiblissement des soutiens cartilagineux du nez. Ces modifications sont souvent responsables d’un allongement du nez associé à une chute de sa pointe. On assiste alors à une diminution de l’angle qui sépare la lèvre supérieure et le nez (angle labio-columellaire). Outre le désagrément esthétique, ce rallongement du nez peut être responsable d’une gène respiratoire.

Une intervention chirurgicale peut généralement corriger ces modifications liées à l’âge mais les conditions anatomiques particulières de ces rhinoplasties rendent primordial le choix d’un chirurgien spécialisé en chirurgie esthétique du nez. En effet, l’opération fera souvent appel à des techniques de greffes et sutures cartilagineuses permettant de raccourcir le nez en remontant sa pointe. Le chirurgien devra bien entendu tenir compte de la perte d’élasticié cutanée de ces patients chez qui un effet de rajeunissement non négligeable est souvent obtenu à la suite d’une rhinoplastie.

Les modifications morphologiques apportées par l’opération devront être modérées car l’intégration d’une nouvelle image corporelle peut être plus difficile que chez les patients plus jeunes. Notamment, il est rare d’avoir recours à des ostéotomies (fractures des os du nez).

Effet de rajeunissement obtenue par la Rhinoplastie  (une patiente de 65 ans )

Rhinoplastie primaire chez l’homme

Les hommes représentent environ 30 % des demandes de rhinoplastie primaire. Le plus souvent, ils souhaitent des modifications plus modérées que les femmes et recherchent avant tout un résultat naturel conservant parfaitement les caractéristiques masculines de leur nez. 

Rhinoplastie chez un homme avec conservation des caractéristiques masculines du nez.

Septoplastie pour gène respiratoire (déviation de cloison nasale)

La cloison nasale est constituée d’une partie antérieure cartilagineuse et d’une partie plus postérieure osseuse (Vomer). Lorsque la cloison est déviée (partie cartilagineuse ou osseuse), cette déviation peut être responsable d’une gène respiratoire plus ou moins importante. Cette gène peut également entraîner des ronflements nocturnes et des sifflements diurnes. 

Généralement, seules les déviations de la partie basse de la cloison entrainent des troubles fonctionnels puisque c’est dans cette zone que l’air passe lors de la respiration. Une telle déviation peut être présente dès l’enfance, apparaître au moment de l’adolescence lors de la croissance cartilagineuse ou encore plus tard, lors des modifications architecturales du nez liées à l’âge.

Selon l’importance de la déviation et la gène respiratoire qu’elle entraîne, l’intervention peut parfois être partiellement ou totalement prise en charge par la sécurité sociale après une demande d’entente préalable auprès du médecin conseil. 

Outre le retentissement fonctionnel, une déviation de cloison nasale peut entraîner une déformation externe (visible) du nez. Ainsi, une déviation du bord antéro du septum sera responsable d’une déviation du nez sur une vue de face alors qu’une déviation du pied de la cloison entrainera une asymétrie des narines sur la vue basale.

Septoplastie chez un patient qui présentait une déviation complexe de la cloison nasale avec déformation externe du dorsum du nez et gène respiratoire importante

Rhinoplastie Ethnique

Elles concernent les patients à peau noire ou asiatiques. Généralement, ces patients présentent des nez plutôt plats, larges, avec une pointe épaisse et reculée. Le plus souvent, leur demande est d’affiner le nez, de le projetter davantage et de réduire la taille des narines.

Les techniques utilisées pour atteindre ces objectifs font le plus souvent appel à des greffes de cartilage. Ces greffes ont pour but de combler le dorsum (arête du nez) et de donner un soutien important à la pointe du nez afin de la relever et de la projeter. En fonction de la quantité de cartilage nécessaire aux corrections, ce cartilage sera prélevé dans la cloison nasale, les oreilles (sans déformation de l’oreille) ou sur le thorax par une petite incision de 2 à 3 centimètres (cartilage costal). Exceptionnellement, il peut être nécessaire d’utiliser des greffes osseuses mais ceci est très rare.

En fin d’intervention, la taille des orifices narinaires sera le plus souvent réduite grâce à une incision placée dans le sillon alaire et le seuil narinaire (c’est à dire dans le pli situé entre la narine et la lèvre supérieure).

Les spécifités de ces nez font de la rhinoplastie ethnique un véritable challenge pour le rhinoplasticien. En effet, l’épaisseur importante de la peau du nez peut parfois masquer partiellement le travail réalisé sur les structures cartilagineuses sous-jacentes. C’est pourquoi il est important de comprendre qu’un nez d’origine Africaine ne pourra jamais être parfaitement "occidental". Ceci n’est d’ailleurs pas souhaitable car, même si l’objectif est souvent de les diminuer, le nez doit garder en partie ses caractéristiques ethniques afin de rester le plus naturel possible.

Rhinoplastie ethnique chez une patiente présentant une  pointe du nez et une arête trés aplatie (augmentation par greffe) Atlas de rhinoplastie, figure 7-25, atlas-rhinoplastie.com

Rhinoplastie pour malformation du nez

Certaines rhinoplasties ont pour but de corriger des formes particulières de nez s’inscrivant dans le cadre de malformations congénitales. De par leur complexité, ces rhinoplasties nécessitent une grande expérience du chirurgien. En effet, les structures cartilagineuses et osseuses peuvent être partiellement ou totalement absentes, déformées et fragilisées. Corriger au mieux ces malformations fait appel à des techniques issues de la chirurgie réparatrice utilisant très souvent des greffes cartilagineuses ou osseuses. De telles rhinoplasties sont généralement prises en charge par la sécurité sociale et les mutuelles de santé, de façon partielle ou totale. Plus encore que pour n’importe quelle opération du nez, il est conseillé de s’orienter vers un chirurgien spécialiste de la rhinoplastie.

Parmi les différentes malformations du nez, les fentes labo maxillopalatines (anciennement appelées "bec de lièvre") et les hypoplasies maxillaires (notamment syndrome de Binder) constituent les plus fréquentes. 

Fentes labio maxillopalatines :

Elles concernent environ 1 naissance sur 500 ou 1000, englobent différentes formes pouvant s’inscrire ou non dans un syndrome, et sont liées à un défaut de fusion des différentes structures faciales formant la région de la bouche et du nez. Ces anomalies interviennent dans les premières semaines de vie de l’embryon.

Généralement, l’enfant bénéficie de différentes interventions chirurgicales dès ses premiers mois mais des gestes de rhinoplastie sont souvent nécessaires à partir de l’adolescence afin d’améliorer l’aspect esthétique et la fonction du nez. Ces rhinoplasties auront pour principal but de rendre un soutien au nez dans sa partie inférieure et de repositionner les narines et le philtrum dans une position anatomique. En effet, il existe généralement un aplatissement de la pointe du nez et une asymétrie narinaire importante liés à des insuffisances cutanées et musculaires.

Rhinoplastie secondaire chez un patient présentant une séquelle de fente labio-nasale.

Pointes plates et Hypoplasies maxillaires :

Elles correspondent à un défaut de développement du maxillaire supérieur et peuvent également s’inscrire dans le cadre d’un syndrome (syndrome de Binder). Cliniquement, elles entrainent un aplatissement de l’étage moyen de la face, un recul de la racine du nez, une arête presque verticale et un philtrum haut.

La correction de ces anomalies nécessitera de nombreuses greffes cartilagineuses et/ou osseuses. Ces greffes pourront parfois nécessiter une incision à l’intérieur de la lèvre supérieure afin d’accéder au mieux aux structures déficientes.

Patient présentant un syndrome de Binder. ( base du nez aplatie) Correction par greffes cartilagineuse multiples.

Rhinoplastie reconstructrice  

Les reconstructions du nez ont pour but de redonner une forme normale et esthétique à un nez amputé partiellement ou totalement. Ces amputations sont le plus souvent d’origine traumatique ou tumorale et constituent un véritable drame pour le patient et son entourage. Les méthodes pour reconstruire un nez sont nombreuses, plus ou moins complexes, mais utilisent de façon constante des greffes cartilagineuses ou osseuses. Un chapitre est spécifiquement consacré à la reconstruction esthétique du nez.

Patient présentant une amputation de la pointe du nez suite à un carcinome cutané. Reconstruction nasale en trois temps par lambeau frontal paramédian plicaturé et greffe de cartilage de conque (oreille)

Où sont les cicatrices d’une rhinoplastie ?

De façon systématique, le chirurgien aura besoin de réaliser des incisions à l’intérieur des narines ("voie fermée"). En outre, très souvent, une incision supplémentaire au niveau de la columelle (partie du nez située entre les deux narines) sera nécessaire (’voie externe")

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